應縣人民政府

應政辦發(fā)〔2024〕20號

各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府，各有關單位，各定點醫(yī)療機構：

為貫徹落實習近平總書記關于醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作的重要指示批示精神，按照省、市、縣開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作要求，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務院令第735號）和《國務院辦公廳關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號），經(jīng)縣人民政府同意，擬建立健全我縣醫(yī)療保障基金（以下簡稱醫(yī)保基金）使用監(jiān)督管理長效機制?，F(xiàn)就有關事項通知如下：

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神和國家、省、市、縣關于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的相關文件精神，堅持縣委領導、政府負責、社會共治相結合，堅持行政監(jiān)管與協(xié)議監(jiān)管相結合，堅持專項行動與長效機制建設相結合，懲防并舉、強本固基，以零容忍態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)?；鸬倪`法行為，加快構建權責清晰、協(xié)同發(fā)力、系統(tǒng)集成、規(guī)范高效的醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系，確保醫(yī)保基金安全高效運行，推動我縣醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

二、強化責任落實

（一）落實醫(yī)保部門監(jiān)管責任。醫(yī)療保障局在縣政府的領導下，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》履行醫(yī)療保障基金使用的日常監(jiān)督管理職責，依法依規(guī)查處違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，加強對醫(yī)保經(jīng)辦機構履職行為的監(jiān)督、指導，促進醫(yī)保經(jīng)辦機構業(yè)務規(guī)范。醫(yī)保經(jīng)辦機構承擔定點醫(yī)藥機構日常審核檢查責任，包括醫(yī)藥機構的醫(yī)保定點管理、建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度，做好服務協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付、醫(yī)保協(xié)議約定及時預警并處理醫(yī)保定點醫(yī)藥機構違約行為等工作，并定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監(jiān)督。

（二）落實部門綜合監(jiān)管責任。按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和山西省群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治工作領導小組《關于開展醫(yī)保領域欺詐騙保突出問題整治工作方案》的要求，有效發(fā)揮各相關部門資源，形成醫(yī)?；鸨O(jiān)管合力，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理長效機制和行政執(zhí)法體制，為醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理工作提供有力保障。醫(yī)保部門負責查處各類違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?；衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)藥服務及收費計費行為，積極處理醫(yī)保部門移交的涉及違規(guī)醫(yī)療行為的線索，并對醫(yī)療機構和相關人員的違規(guī)問題進行處理；市場監(jiān)管部門負責藥品、耗材的質(zhì)量監(jiān)管、價格監(jiān)管，對藥品、耗材違法違規(guī)行為嚴格行政執(zhí)法；人民法院負責審理各類欺詐騙保犯罪案件，依法懲治醫(yī)保騙保犯罪；檢察機關負責依法審查逮捕、審查起訴醫(yī)保騙保犯罪案件，并對相關案件辦理實施法律監(jiān)督；公安部門負責嚴厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，及時接收、調(diào)查醫(yī)保部門移交的涉嫌犯罪線索；財政部門根據(jù)職責對醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r實施監(jiān)督并協(xié)助查驗醫(yī)療收費電子票據(jù)等工作；審計部門負責對公立醫(yī)院和藥品醫(yī)療器械生產(chǎn)經(jīng)銷使用情況進行審計調(diào)查。各部門要分工協(xié)作、相互配合，按照“誰審批、誰監(jiān)管，誰主管、誰監(jiān)管”的原則，落實監(jiān)管責任，共同做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

（三）落實醫(yī)保定點醫(yī)藥機構自我管理主體責任。加強醫(yī)藥服務規(guī)范管理，按要求與醫(yī)保系統(tǒng)全面對接，全面、準確、及時上傳相關數(shù)據(jù)，做好就診患者和購藥人員醫(yī)保身份核驗、醫(yī)保目錄適用認定、記錄和檢查檢驗報告存檔等工作，建立健全醫(yī)保服務、財務、系統(tǒng)安全等內(nèi)部管理機制。建立醫(yī)保違法違規(guī)行為自查自糾工作機制，及時整改相關問題；接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督，全面配合醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查工作。

三、實施常態(tài)監(jiān)管

（一）做實專項整治。強化醫(yī)保、公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門協(xié)調(diào)聯(lián)動，充分發(fā)揮部門綜合監(jiān)管合力，常態(tài)化開展專項整治行動。實施重點領域、重點?？茖ｍ椪稳采w計劃。根據(jù)重點領域、重點專科相關醫(yī)藥服務行為與醫(yī)藥費用特點，系統(tǒng)梳理醫(yī)?；鹗褂冒踩[患，深入查處重點領域、重點?？漆t(yī)保違法違規(guī)問題，嚴厲打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為，并循因施策，完善行業(yè)管理與醫(yī)藥服務價格、醫(yī)保支付政策，建立重點領域、重點?？票O(jiān)管標準體系，加快形成重點領域、重點?？漆t(yī)?；鹆夹赃\行環(huán)境。

（二）做實社會監(jiān)管。進一步完善舉報投訴機制，暢通舉報投訴渠道，規(guī)范處置流程，嚴格核查處理，不斷提高舉報投訴案件辦理質(zhì)量。落實舉報獎勵制度，持續(xù)調(diào)動全民參與醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督的積極性。持續(xù)開展典型案例曝光，強化警示震懾。探索開展醫(yī)保定點醫(yī)藥機構醫(yī)?；鹗褂们闆r公示制度，鼓勵社會監(jiān)督。

（三）做實信用監(jiān)管。建立用人單位、參保人、醫(yī)保定點醫(yī)藥機構基金使用信用檔案，將欠繳醫(yī)保費用、違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨橛浫胄庞脵n案，推動醫(yī)保定點醫(yī)藥機構信用記錄與醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查頻次、處理裁量，以及醫(yī)保資金撥付、醫(yī)保協(xié)議考核等相掛鉤。對失信參保人員，可按規(guī)定采取暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算等措施。強化跨行業(yè)、跨領域、跨部門守信聯(lián)合激勵和失信懲戒，建立行業(yè)自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。

四、健全監(jiān)管機制

（一）建立監(jiān)管標準體系。建立醫(yī)保違法違規(guī)問題清單管理制度。定期整理發(fā)布醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的典型性、頑固性、苗頭性問題，納入負面清單管理，公告警示、引導規(guī)范醫(yī)保定點醫(yī)藥機構醫(yī)藥服務行為。醫(yī)保定點醫(yī)藥機構要根據(jù)問題清單，第一時間組織自查自糾，主動退還違規(guī)資金，整改規(guī)范相關醫(yī)藥服務行為。建立醫(yī)保違法違規(guī)復雜性問題論證機制，由醫(yī)保部門牽頭，適時組織相關行政部門、第三方機構、相關專業(yè)人員等召開專題論證會議，形成客觀公正的論證意見。

（二）完善協(xié)同監(jiān)管機制。完善部門信息共享機制。以統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺為數(shù)據(jù)集散地，建立部門信息共享平臺，公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、民政等部門實時共享本單位管理或產(chǎn)生的醫(yī)保有關信息數(shù)據(jù)。完善部門協(xié)同工作機制，部門聯(lián)動開展專項行動、查處案件，推進線索案件查辦協(xié)同，醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門線索互移、標準互認、結果互通。

（三）全面推行智能監(jiān)管。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，綜合運用智能監(jiān)管、宏觀決策大數(shù)據(jù)應用、信用評價管理等子系統(tǒng)，加強對醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶崟r動態(tài)監(jiān)管。持續(xù)推進醫(yī)保基金智能監(jiān)管知識庫、規(guī)則庫的更新與本地化應用，加強動態(tài)維護升級。充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)手段對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)行為的發(fā)現(xiàn)和鎖定能力，為現(xiàn)場檢查執(zhí)法和精準打擊提供數(shù)據(jù)支撐、信息預警。

（四）完善監(jiān)管處理機制。完善醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準，充分發(fā)揮協(xié)議監(jiān)管與行政監(jiān)管綜合效益，做好協(xié)議處理與行政處罰的有效銜接。醫(yī)保定點醫(yī)藥機構有證據(jù)足以證明無主觀故意，且既往相關界定標準不清晰的一般性違法使用醫(yī)?；鸩⒁婪刹挥栊姓幜P的行為，按照協(xié)議處理，以規(guī)范整改、警示教育和追回醫(yī)保基金損失、消除不良影響為主；造成醫(yī)?；疠^大損失和不良影響的，給予行政處罰處理；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

（五）建立健全重大事項處置機制。完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息報送制度，強化預警監(jiān)測和提前研判，加強針對性培訓，提升重大事項的應對處置能力。對醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策落實不到位，出現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管嚴重問題和重大潛在風險、相關重大社會負面輿情的地方，縣人民政府及醫(yī)保部門采取函詢或約談方式，督促指導醫(yī)保定點醫(yī)藥機構嚴格履行相關責任，切實抓好整改落實。

五、加強組織保障

（一）加強組織領導?？h人民政府要切實加強對醫(yī)保基金監(jiān)管工作的領導，每年要聽取關于醫(yī)保基金監(jiān)管工作情況的匯報。督促醫(yī)療保障局及時解決醫(yī)?；鸢踩[患、基金監(jiān)管經(jīng)費保障等重要問題。醫(yī)療保險服務中心要切實加強醫(yī)保基金收支平衡管理，嚴格規(guī)范醫(yī)?；鹗褂猛緩?，嚴禁擠占挪用醫(yī)?；?。

（二）加強能力保障?？h人民政府要綜合考慮醫(yī)?；鹗罩б?guī)模、服務對象等因素，根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦和基金監(jiān)管崗位設置需求和一事雙崗雙審要求，保障經(jīng)辦服務和基金監(jiān)管必要的人力配備。加強資源配置，保障醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作經(jīng)費和依法履職所需的硬件設施建設，大力開展監(jiān)管隊伍培訓，加強隊伍政治建設、能力建設、作風建設，推進監(jiān)管隊伍專業(yè)化建設。

（三）加強督導考核。醫(yī)療保障局要加強對醫(yī)保基金監(jiān)管工作的督導考核，對在監(jiān)管工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，要嚴肅責任追究。同時要建立健全系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)保基金監(jiān)管綜合評價制度，定期通報基金監(jiān)管工作進展情況。

（四）加強宣傳教育。每年4月，組織開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動，聚焦打擊欺詐騙保等相關主題，大力開展醫(yī)?；鸢踩ㄖ菩麄?，持續(xù)增強全社會醫(yī)保基金安全風險防范意識。充分利用網(wǎng)絡媒體等媒介平臺，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策宣傳解讀，強化輿論引導，積極回應社會關切，持續(xù)增強人民群眾對醫(yī)?；鸢踩€(wěn)定運行的信心。

應縣人民政府辦公室?????

2024年9月23日??????